Die Myozentrik – Fakt und Meinung

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Obwohl die gnathologische Lehre auf Prämissen beruht, für welche die Wissenschaft auch 80 Jahre später keinen belastbaren evidenzbasierten Unterbau finden kann, haftet ihr vielerorts noch immer das Prädikat der Präzision und Wissenschaftlichkeit an. Das kommt auch daher, dass sie von einem Hochschulprofessor, Beverly McCollum, entwickelt wurde und in den USA nach dem 2. Weltkrieg gerade en vogue war, als etliche neue zahnmedizinische Fakultäten gegründet wurden, welche damals gerne die modernsten Entwicklungen aufgriffen. Die myozentrische oder neuromuskuläre Lehre wurde hingegen von dem niedergelassenen Zahnarzt Bernard Jankelson begründet, und zwar in den 1960ern, also 20 Jahre später als die gnathologische, welche zu dieser Zeit in den USA ihren Höhenflug erreicht hatte. 

Die Gnathologie basiert auf der Annahme einer Bewegungsachse für den Unterkiefer, die man finden kann, indem man diesen weit genug zurückschiebt, um Verschiebungen im oberen Spalt der Kiefergelenke zu unterbinden. Von Anfang an argumentierten Autoren wie Posselt, dass man solche Bewegungen im Patienten so gut wie nie antrifft, wenn sein Unterkiefer nicht dergestalt vom Zahnarzt geführt wird. Als die Gnathologie in den 70er Jahren in Deutschland ankam, war hierzuland zwar ein Phänomen bekannt, das man „Costensyndrom“ nannte, manch einem mag auch der Begriff „Myoarthropathie“ schon begegnet gewesen sein, aber mit diesen Problemen musste sich kaum ein Zahnarzt näher beschäftigen, denn man traf sie recht selten an.

Es ist müßig, über die heutige Verbreitung der CMD zu debattieren, denn wie viele Menschen als normal gesehen werden und wie viele als von der CMD betroffen, hängt gänzlich davon ab, nach welchen Kriterien man dies bewertet. Geht man dabei von einem gnathologischen Verständnis aus, liegt das Augenmerk auf den Kiefergelenken und ihren mechanischen Eigenschaften. Weil jedoch die Evidenz für die gnathologischen Prämissen wissenschaftlich im Zweifel steht, ist hier ein Vakuum entstanden: woran soll man solche Dysfunktionen nun von der gesunden Funktion unterscheiden?

Man hob auf einen anderen Faktor ab, nämlich die Tatsache, dass unter den CMD-Patienten, besonders nach langjährigem Leiden, gewisse Merkmale der emotionalen Erschöpfung gehäuft auftreten. Waren diese vorhanden und konnte man auf der „somatischen Ebene“, die man „Achse 1“ nannte, bei Anwendung von simplen Untersuchungstechniken, die mehrheitlich nach wie vor auf der mechanischen Sichtweise der Gnathologie beruhten, nichts finden, so machte man die „bio-psycho-soziale“ Ebene für die Beschwerden verantwortlich, die „Achse 2“. Diese Sichtweise, die sich „evidenzbasiert“ nannte wurde bald zum weltweiten Standard der Wissenschaft deklariert, zumindest im englischsprachigen Raum, dem sich Länder, die den USA nahestehen, bald anschlossen. Jedoch verbirgt sich dahinter die Crux der Verwechslung zwischen Auswirkung und Ursache. Schenkte man dieser These Glauben, so haben wir in den letzten Dekaden zwar einen dramatischen Anstieg an Patienten, die sich einbilden, an einer CMD zu leiden, in Wirklichkeit sind sie aber emotional gestört und projizieren diese Störung lediglich auf ihr Kausystem. 

Dabei fällt eine Frage völlig unter den Tisch: wie sind diese Patienten überhaupt zu ihrem Problem gekommen? War es durch ein emotionales Trauma, das vielleicht bis in die Kindheit zurückreicht, oder traten die Probleme nach einer Veränderung im Biss auf? Gerade vom Biss wird gerne behauptet, dass er praktisch keine Rolle bei der CMD spiele, was nur zwei Interprätationen möglich macht:

  1. Der Biss spielt tatsächlich keine Rolle. Dies würde bedeuten, dass gerade der Faktor, der dieses Bewegungssystem von allen anderen im Körper unterscheidet, nämlich dass hier Bewegungen in einem harten Anschlag in der Okklusion der Zähne münden, keinerlei Rolle für die Funktion oder Dysfunktion spielt. Dies steht im Widerspruch mit der Erfahrung von Zahnärzten, die täglich beobachten, wie Patienten auf Veränderungen in ihrem Biss reagieren. Bei weitem nicht alle werden zu CMD-Patienten, aber immer wieder wird auch von Symptomen berichtet, die über die Grenzen des Kausystems hginausreichen. 
  2. Man hat es bisher versäumt, diejenigen Faktoren zu identifizieren, mit denen sich ein gesunder Biss zuverlässig von einem problematischen unterscheiden lässt. Auch wenn diese Möglichkeit kaum Beachtung findet, ist sie die wahrscheinlichere. Sie würde die Möglichkeit offenlassen, dass klinische Beobachtungen sich mit Erkenntnissen der Wissenschaft irgendwann einmal erklären lassen, statt Genen, Hormonen oder der Einbildung die Schuld zuzuschieben.

Seit den 70er Jahren werden Bisse routinemäßig und en masse verändert, sei es wegen kieferorthopädischer oder gnathologischer Techniken. Nach der momentan vorherrschenden Sichtweise ist es egal, ob Kiefergelenke bei der Bewegung Geräusche machen oder ihren Diskus dabei aus dem Gelenkspalt quetschen. Auch wenn man einen wesentlich höheren Prozentsatz an nicht schmerzhafter CMD zugesteht, hält man nur etwa 3 % für wirklich  therapiebedürftig. Das „D“ in der CMD, also die Dysfunktion, als die man die Verlagerung des Diskus articularis sicherlich bezeichnen könnte, wird so zur Norm, solange dabei keine Schmerzen auftreten. Natürlich knacken auch gesunde Gelenke gelegentlich, aber hier sucht man erst gar keine Differenzierung, solange keine Schmerzen dabei auftreten.

Will man die Orientierung in einem Meinungschaos bewahren, hat man aber immer auch die Möglichkeit, einfach die Augen zu öffnen und sich umzusehen. Gab es in den 70er Jahren mangels Bedarf noch gar keine CMD-Spezialisten, so werden heute gleich von mehreren Universitäten spezielle Ausbildungsgänge zum „Master“ in diesen Bereich angeboten.  Zahnarztpraxen ist es heute nicht selten einiges Geld wert, um die Konkurrenz bei den Suchergebnissen im Internet zur CMD in Suchmaschinen wie Google zu übertrumpfen. Kaum ein Zahnarzt kann es sich heute noch leisten, sich dem Thema „CMD“ zu verschließen, wie es in den 70er Jahren noch üblich war. Die Gruppe der CMD-Patienten ist heute offenbar groß genug geworden, um ein Verdienstpotential darzustellen, das nicht nur für Firmen und Zahnärzte, sondern auch für Osteopathen und Physiotherapeuten hochinteressanter ist, so dass es auch dort immer mehr Spezialisierungen gibt.

Obwohl die Myozentrik und Bernard Jankelson von Gnathologen von Anfang an ins Lächerliche gezogen wurde, behauptet sie sich  und verbreitet sich bis heute langsam aber beharrlich über die ganze Welt weiter. Das liegt daran, dass ihr völlig andere Prämissen zugrunde liegen, die aus der Kooperation von Jankelson mit Biomedizinern und Physiologen an der Universiy of Washington in Seattle hervorgingen. Hier liegt die Betonung auf Strukturen, die der Gnathologie traditionell störend im Weg standen: Muskeln und ihre Reflexsteuerung. Die Myozentrik sucht den Biss nicht passend zu einer Scharnierachse einzustellen, die nur zu finden ist, wenn man den Unterkiefer verschiebt, sondern passend zu den muskulären Vektoren, um anstrengende Kompensationen, die Jankelson „Akkommodation“ nannte, so weit als möglich zu vermeiden, Kaumuskeln die Entspannung wieder zu ermöglichen und Kiefergelenke zu entlasten. Und dieses Vorgehen hat sich seit 50 Jahren als außerordentlich erfolgreich bewährt, gerade bei der CMD.

Zur Entspannung der Kaumuskulatur entwickelte Jankelson ein besonderes TENS-Gerät und diesem galten auch die ersten Angriffe auf die Myozentrik. Seine gnathologischen Gegner zweifelten die Wirksamkeit der Muskelentspannung an, die damit erreichbar war, indem sie behaupteten, dass so bestenfalls der oberflächliche Bauch des Masseter therapierbar sei, nicht jedoch die tieferen Muskelschichten. Jankelson war gezwungen, sich der Elektromyografie zu bedienen, um zu beweisen, dass diese Behauptung falsch war und die tiefen Kaumuskeln durchaus von dieser Therapie erreicht werden.

Doch seine Gegner gaben so schnell nicht auf: wenn auch tiefe Muskeln durch das TENS stimuliert werden, so sind darunter auch Protraktoren des Unterkiefers, was in protrusiven Stellungen des Unterkiefers bei der myozentrischen Bissregistrierung resultieren muss! Dieses Stigma der fortschreitenden mandibulären Protrusion mit jeder myozentrischen Bissnahme hängt der Myozentrik bis heute in manchen Kreisen an. Tatsächlich ist es möglich, dass die durch den TENS-Impuls erzeugte Unterkieferbewegung einen anterioren Vektor aufweist, der dem habituellen Bewegungsmuster nicht entspricht und hier liegt auch einer der möglichen Fehler, die man bei der myozentrischen Bissregistrierung machen kann. Allerdings kann man diesen auch leicht vermeiden, indem man das TENS lediglich zur Entspannung der Kaumuskulatur nutzt, nicht aber zur Bewegung des Unterkiefers während der Bissnahme. Die Tatsache, dass die myozentrische Position meist anterior zu nach gnathologischen Positionen liegt, welche nach retral manipuliert wurden, ist für den Fachmann eher willkommen, sicherlich aber nicht ersstaunlich!

Ein weiteres Stigma, das der Myozentrik mancherorts anhaftet, ist, dass sie angeblich zu hässlich langen Seitenzahnkronen führt. In der Tat ist es so, dass die Verspannung der mandibulären Elevatoren Kompressionsstellungen in den Kiefergelenken erzeugt. Bei der Entspannung der Kaumuskulatur werden diese Kompressionen gelöst, wodurch nicht selten eine posteriore Infraokklusion zutage tritt, eine insuffiziente Abstützung im Biss auf den Molaren also. Ob diese allerdings mit hässlichen Kronen ausgeglichen werden soll, ob diese so angefertigt werden, dass die Zähne in einem Kiefer zu lang aussehen und womöglich gar den Verlauf der Okklusalebene stören, das ist eine ganz andere Frage, nämlich die der prothetischen Umsetzung, die ebenso für andere Bissnahmetechniken gilt!

Wie bei anderen Systemen, die den Biss unabhängig von der habituellen Bisslage registrieren (beispielsweise mit einem Stützstift), muss sorgfälig entschieden werden, in welchen Fällen eine solchermaßen entstandene Stellung des Unterkiefers überhaupt eine ausreichende Indikation für die Überkronung von Zähnen darstellt. Führt man diese dann durch, muss dies mit dem nötigen Know-How erfolgen. Zum einen die auf einer Schiene eingestellte Bisshöhe nicht immer auch die ideale Höhe für die habituelle Okklusion darstellen. Die Definition der Myozentrik betont ausdrücklich, dass der Behandler letzten Endes über die Bisshöhe entscheidet. Wählt er sie zu hoch, sodass der Patient seine Lippen nicht mehr schließen kann, so ist es keine Myozentrik, denn dafür muss eine ausreichende interokklusale Distanz zur entspannten Ruhe-Schwebe vorliegen. Zum anderen sollte man darauf bedacht sein, fehlende Höhe nicht einfach irgendwo zu ersetzen, sondern dort, wo sie fehlt. In der Regel wird man dann merken, dass die Rekonstruktion eines Bisses in einer Position, in der sich die Muskeln wohlfühlen, auch die beste Ästhetik mit sich bringt.

Myozentrik

Die Vorbehalte gegenüber der Myozentrik beruhten ursprünglich auf der pauschalen Ablehnung der Erkenntnisse Jankelsons durch seine gnathologischen Gegner. Meist hatten diese sich nicht näher mit der von ihm entwickelten Vorgehensweise beschäftigt und suchten lediglich nach vermeindlichen Lücken in seiner Argumentation, um die eigene Position zu verteidigen. Da Jankelson senior nie ein Buch verfasst hat, war auch die Definition dessen, was er „Myozentrik“ nannte, nicht exakt festgelegt. Beides holte jedoch sein Sohn Robert nach. Allerdings ist dessen Buch seit Jahren vergriffen und die Definition, die er auf mein Drängen hin präzise ausformulierte, ist international noch wenig bekannt. 

Heute, Generationen nach den ersten Konflikten um die Myozentrik, urteilt man in aller Regel, ohne den Sachverhalt auch nur halbwegs zu kennen, basierend auf Gerüchten. Meist sind auch die Zusammenhänge darüber verloren gegangen, welche Probleme man mit der Gnathologie ursprünglich zu lösen versuchte und warum man dabei eigentlich die bis heute üblichen Wege beschritt. Meinungen haben sich etabliert. 

Dem soll mein neues Manual „Myozentrik – Fakt und Meinung“ entgegenwirken. Hier sind Fakten zur Myozentrik zusammengestellt und endlich in Schriftform niedergelegt, bevor niemand mehr übrig ist, der sie wirklich kennt und dessen direkter Kontakt zu den Jankelsons gewährleisten kann, dass sie nicht irgendwie umgedeutet wurden!

Das Manual soll myozentrische Fortbildungen begleiten, ist aber auch für das Selbststudium geeignet. Neben praktischen Übungen enthält es eine Prüfung zur Kontrolle des Lernerfolges. Ab 1. 1. 2020 wird es die zweite, stark erweiterte Auflage im Buchhandel verfügbar sein und vielleicht schon ein paar Tage vorher direkt ab Verlag unter www.mediplus-shop.de.

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