CMD, Rückenschmerzen, Körperhaltung

Noch immer werden Einflussgrößen und Wechselspiele bei der CMD gerade in der zahnmedizinischen Wissenschaft sehr kontrovers diskutiert. Beispielhaft hierfür steht ein Zitat aus einer Veröffentlichung im Zahntechnik Magazin vom 10.5.2013:

"Umfangreiche Übersichtsarbeiten kamen zu dem Ergebnis, dass die verfügbare Literatur zu segmentübergreifenden neuromuskulären Wechselwirkungen von mangelnder Qualität seien und in der Folge keine pathophysiologischen Zusammenhänge abzuleiten sind.

Zwischen Biss und Haltung besteht also angeblich kein Zusammenhang. Problematisch sind solche Veröffentlichungen vor allem, weil sie meist Leitliniencharakter beanspruchen und so breite Teile der Kollegenschaft davon abhalten, bestimmte Problemgebiete überhaupt wahrzunehmen. Patienten werden in der Folge in ihrem Leiden als psychisch irgendwie entgleist stigmatisiert, obwohl nicht selten gerade eine Veränderung im Biss der Auslöser dafür war. Es öffnet sich eine Kluft zwischen täglichen Beobachtungen in der Praxis und der Wissenschaft, besonders dann, wenn diese gar zu dem Schluss kommt, dass Zähne und Biss kaum etwas mit der Funktion und Dysfunktion des Kausystems zu tun haben. Das Interesse an einer solchen „Beweislage“ ist verständlicherweise dort besonders groß, wo es zum Tagesgeschäft gehört, Zahnstellung und Biss zu verändern (z. B. in der Kieferorthopädie) und man vermeiden möchte, für die Konsequenzen zur Verantwortung gezogen zu werden. Jedoch darf man hier auch keine pauschalen Verurteilungen vornehmen, denn z. B. ist auch Prof. Frank Cordray  ein Kieferorthopäde und zwar an der Ohio State University. Nach extensivem Studium der verfügbaren Literatur stellt er die Frage, wie es möglich ist, dass es der Wissenschaft über Dekaden hinweg nicht gelingt, mit Studien zu unterlegen, was der aufmerksame Beobachter täglich sieht. Seine Antwort darauf ist, dass dies mit den bisher bei solchen Studien angewandten Protokollen gar nicht möglich ist, denn es fehlt generell der Vergleich zwischen kompensierten Bisslagen und der unkompensierten Kieferhaltung.

Auch außerhalb der Zahnmedizin, z. B. in der Manualtherapie, werden Wechselspiele zwischen Biss und Haltung ständig beobachtet. Patienten werden kieferorthopädisch behandelt oder bekommen eine Aufbiss-Schiene und der Manualtherapeut bemerkt in der Folge Verhärtungen in einzelnen Muskeln, Veränderungen im Haltungsmuster oder gar Blockierungen in der Wirbelsäule. 

Im Endeffekt outet sich die Zahnmedizin auf diese Weise selbst als Fachbereich von der interdisziplinären Kooperation bei Problemen, die nennenswert über unschöne Zähne und Zahnschmerzen hinaus gehen. Und doch ist gerade sie der Fachbereich, der allein Einfluss auf den Biss nehmen kann. Der Ruf des Zahnarztes sinkt in manchen interdisziplinären Kreisen auf den eines Übeltäters, der zwar Schaden herbeiführen kann, für dessen Korrektur aber nicht zur Verfügung stehen will. Manch ein Therapeut lehnt daher die Einbindung des Zahnarztes in die Therapie rundweg ab, wodurch diese dann aber womöglich auf einer instabilen Stufe stagniert und ad infinitum fortgesetzt werden muss. Das folgende Beispiel aus der Praxis soll bei der Bewertung solcher Zusammenhänge helfen:

Die Patientin hatte sich im jugendlichen Alter einer kieferorthopädischen Behandlung unterzogen, bei der wegen angeblichem Platzmangel einseitig ein oberer Prämolar extrahiert worden war. Nach Abschluss der Behandlung hatte die Patientin keinerlei subjektive Beschwerden. Sie war durchtrainiert und erfolgreich in einem Kampfsport. Einige Dekaden später fielen ihrem Zahnarzt bei einer Routineuntersuchung Abrasionen an Front- und Seitenzähnen in einem Ausmaß auf, das weiteres Zuwarten unverantwortlich machte. 


Alte Modelle, welche die Patientin aus dieser Zeit in ihrem Besitz hat, zeigen ein Missverhältnis der Zahnbogenbreiten im Ober- und Unterkiefer, bei dem die unteren Funktionshöcker nicht mit den Fossae der oberen Seitenzähne okkludierten, sondern mit den oberen Lingualhöckern. 

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Die Abrasion der Frontzähne war zu diesem Zeitpunkt bereits weit fortgeschritten. Erkennbar ist auch der vollständige Verlust der oberen palatinalen Funktionshöcker der Seitenzähne. 

Die Patientin folgte der Empfehlung ihres Zahnarztes und suchte einen Kieferorthopäden auf. Dieser drängte sie zur „Ausgleichsextraktion“ des rechten Prämolaren und führte den Lückenschluss mit festsitzenden Geräten innerhalb weniger Monate durch. Modelle aus dem Behandlungsverlauf zeigen, dass der Unterkiefer dabei aus einer Rückbissbeziehung um eine halbe Prämolarenbreite auf die um eine volle Prämolarenbreite vergrößert wurde. 

Interessanterweise erlitt die Patientin in der Folge keine Schmerzen, Kiefergelenksprobleme oder sonstige Symptome, die gewöhnlich einer Cranio-Mandibulären Dysfunktion (CMD)  zugeschrieben werden. Stattdessen kam es zu derartigen Verspannungen im Rücken mit ständig wiederkehrenden Blockierungen in der Wirbelsäule, dass sie am Ende ihre Lieblingssportarten allesamt nicht mehr ausüben konnte. Im Biss empfand sie nun die Schneidezähne als extrem störend, konnte aber keinen Kieferorthopäden finden, der bereit dazu gewesen wäre, die Behandlung rückabzuwickeln, die Extraktionslücken wieder zu öffnen und die Frontzähne wieder so einzustellen, dass sie im Biss nicht mehr kollidierten. Wie leider nicht unüblich, wurde ihr Ansinnen als psychische Entgleisung betrachtet und man empfahl ihr diverse Therapien, um zu lernen, mit ihrer Situation besser umzugehen. 

In der Zwischenzeit hatte sie Veränderungen in ihrem Äußeren bemerkt, die sie als entstellend empfand: Ihre Wangen und Schläfen sahen hohl und eingefallen aus, ihre Schultern wurden immer schiefer und Physiotherapeuten und Osteopathen stellten einen Beckenschiefstand fest. Schließlich fand sie die erhoffte Hilfe bei einem Kieferorthopäden im Ausland, das obere Frontzahnsegment wurde wieder protrudiert und die Lücken geöffnet. Die Schneidezähne störten nun nicht mehr im Biss, aber die Schiefheit der Körperhaltung und Verspannungen im Rücken blieben.

Ihre Kaumuskulatur empfand sie subjektiv nicht als besonders verspannt, so dass wir dies mit Hilfe einer elektromyographischen Messung objektivieren:

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Messungen der Ruhespannung von Muskeln sind komplex, denn es handelt sich hier um extrem schwache Signale, oft im einstelligen Mikrovoltbereich. Sie müssen daher sehr sorgfältig durchgeführt werden und man muss die Werte einige Minuten beobachten, während der Patient sich so gut als irgend möglich entspannt. Die Aufzeichnung als Referenzwert, zu dem in der Folge dann die Vergleichsmessung erfolgt, soll die niedrigsten Werte wiederspiegeln, die dem Patienten möglich sind, um dann den Unterschied durch eine therapeutische Maßnahme gesichert darzustellen. Wie unschwer aus den Rohdaten oben zu erkennen ist, ist die Ruhespannung in der Kaumuskulatur bei der Patientin entgegen ihrem subjektiven Gefühl deutlich erhöht (MM = M. masseter, TA = M. temporalis anterior). Auch die Grundspannung der Mm. sterno-cleido-mastoidei ist auf ein Mehrfaches der bei einem Gesunden zu erwartenden Werten erhöht (die links, jeweils unter der Beschriftung der Muskeln angegeben ist).

Als Therapie zur Muskelentspannung erfolgte zunächst lediglich lockeres Kauen auf einem FreeBite® air CMD für 12 Minuten, woraufhin die Messung mit der gleichen Vorgehensweise wie zuvor wiederholt wurde. Es ergaben sich deutliche Veränderungen:


Nach 12 Minuten waren die ursprünglichen Werte (der 20-Sekunden-Durchschnittswert ist jeweils die linke Säule)  auf die Werte der rechten Säule gefallen, eine Verringerung der Ruhespannung um bis zu 76%. Deutlich war auch die Veränderung in der Nackenmuskulatur, speziell in den Mm. sterno-cleido-mastoidei. Hier herrschte nach dem FreeBite-Kauen perfekte Symmetrie in der Ruhespannung zwischen den paarigen linken und rechten Muskeln, obwohl die Nackenmuskulatur selbst nicht angerührt worden war.

Derart verringerte Muskelzüge resultierten in einer neuen Kieferposition, die mit einer myozentrischen Bissregistrierung festgehalten wurde. Bei der Herstellung eines Myozeptors (ein elastischer volladjustierter Behelf, dessen Herstellung auch im Buch beschrieben ist) in dieser Kieferstellung wurde mit mit vielen Konventionen gebrochen:

  • Das obere Modell wurde nicht mit einem Gesichtsbogen übertragen. Dies würde das Modell zu einer Referenz übertragen, zu deren Ermittlung der Unterkiefer in die Retrallage verschoben werden muss bzw. das Modell nach den Gehörgängen ausrichten, um einen entsprechenden Mittelwert korrigiert. 
  • Die Einstellung erfolgte nicht in einem Artikulator, der mit Referenz zur terminalen Scharnierachse arbeitet und dabei Fehler produziert. 
  • Die Bisszuordnung wurde nicht mit dem Patienten in Rückenlage vorgenommen.
  • Es wurde keine Bissposition eingestellt, in die der Unterkiefer von einer anderen Person geschoben wurde.
  • Der Bissbehelf wurde nicht für den Oberkiefer gefertigt.
  • Bei der Umsetzung der Okklusion lag die Priorität nicht auf einer Front- Eckzahnführung, sondern auf einer symmetrischen und störungsfreien Abstützung auf den posterioren Zähnen.

Die Modelle wurden stattdessen mit Respekt zum Anschlag der Kieferbewegung angeordnet, zur Okklusalebene, mit einem Verfahren, das im Eintageskurs Funktionsgerechte Modelleinstellung schnell erlernt werden kann. Zu dieser Referenz können nun habituelle Bewegungsrichtungen nachvollzogen werden, so dass es nicht mehr nötig ist, Kieferbewegungen am Patienten zu manipulieren. Die Zuordnung des Unterkiefers im Biss erfolgte bei aufgerichteter Körperhaltung aus einer entspannten muskulären Position heraus, so dass keine Ausweichbewegung und kompensierte Kieferhaltung notwendig ist. Die praktische Durchführung dieser Bissnahmetechnik ist ebenfalls an einem Tag erlernbar. Auch für die funktionell korrekte Auswahl des Trägerkiefers und Herstellung eines Myozeptors gibt es einen Praxiskurs, wobei es hierfür gar nicht notwendig ist, sich mit dem senso-motorischen Konzept der physiologischen  Okklusion zu beschäftigen, das bei Bedarf jedoch ebenfalls schnell erlernt ist. 

Die durchgeführte Therapie ist daher zwar in vielen Punkten unkonventionell, bedarf aber keineswegs besondere Fähigkeiten, sondern kann von jedem Zahnarzt (bzw. Zahntechniker) leicht erlernt und durchgeführt werden. Der Myozeptor wurde am Abend im Anschluss an die Funktionsuntersuchung und Muskelentspannungstherapie eingegliedert und am darauf folgenden Morgen kontrolliert. Hier erfolgte auch eine Kontrolle der Körperhaltung mittels Photometrie, die erstaunliche Veränderungen zeigte, obwohl nur die Abstützung im Biss verändert worden war, ohne jede Manualtherapie:

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Die Photometrie ist eine einfach durchzuführende Vermessung der Körperhaltung, bei der bestimmte, teils durch Palpation ermittelte Referenzpunkte auf Bildern, die mit einer kontrollierten Kameraausrichtung erstellt wurden, analysiert werden. Der Vorteil ist hierbei die sehr geringe erforderliche Investition und die hohe Aussagekraft. Am besten ist es, wenn sich der Patient hierfür entkleidet, was aber besonders in der zahnärztlichen Praxis gar zu unüblich ist. Jedoch lassen sich Referenzpunkte, wie die superiore Spina iliaca anterior auch durch eng anliegende Kleidung hindurch mit hoher Präzision ertasten, aber es muss Sorge dafür getragen werden, dass sich die Kleidung dann nicht verschieben kann.

Beim ersten Bild links ist eine deutliche Lateralskoliose mit Schulter- und Beckenschiefstand zu sehen. Dieser war auf eine ausgeprägte Verwringung des Beckengürtels zurückzuführen, also funktioneller Natur. Gleichzeitig ist auch eine Verdrehung der Haltungskette um die Längsachse (Torsionsskoliose) erkennbar und der Schultergürtel wird links nach anterior verdreht gehalten. Der Kopf wird rechts außerhalb des Schwerkraftzentrums getragen, was der lateralen HWS-Muskulatur links mehr Haltearbeit aufbürdet. Trotz des Aufrichtereflexes, der in den meisten Fällen dafür sorgt, dass die optische Ebene (Bipupillarlinie) horizontal gehalten wird, ist diese hier schief gestellt, was die Orientierung im Raum erschwert – ein Phänomen, das erfahrungsgemäß dann angetroffen wird, wenn die kompensatorischen Reserven weitgehend aufgebraucht sind.

Das Bild am nächsten Morgen rechts zeigt die deutliche Veränderung des Haltungsmusters, das bei der Patientin zuvor jahrelang bestanden hatte: Die Haltungskette hatte sich aufgerichtet und die Patientin war tatsächlich etwas größer geworden, auch wenn der Effekt im Bild dadurch verstärkt wird, dass sie einige Zentimeter weiter anterior auf der Fußdruckmessplatte steht. Der Beckenschiefstand hat sich um mehr als die Hälfte reduziert, die Torsion weitgehend aufgelöst. Auch der Schulterschiefstand ist deutlich reduziert und der Kopf wird nun mittig und deutlich gerader gehalten. 

Wäre die Behandlung durch eine effiziente Manualtherapie begleitet worden, hätte sich die Haltung möglicherweise komplett begradigt und würde nun durch die Abstützung auf dem Myozeptor stabilisiert, so dass eine ständige Wiederholung der Manualtherapie nicht mehr erforderlich wäre. Die Parodontien sind reichhaltig mit sensorischen Rezeptoren bestückt, so dass beim Biss unweigerlich ein massiver afferenter Input entsteht. Im Grunde drehen sich Diskussionen um Zusammenhänge zwischen Biss und Körperhaltung darum, ob dieser Input in jedem Fall auf die motorische Ebene des Kausystems begrenzt bleibt, oder auch in die Signalverarbeitung in anderen Segmenten einfließen kann. Statt sich gegenseitig an Literaturzitaten abzuarbeiten, sei ein einfaches Experiment empfohlen, mit dem sich jeder innerhalb einer Minute eine eigene Meinung dazu bilden kann:

Man stelle sich gerade hin, öffne den Mund weit und lasse ihn dann kraftlos wieder zugehen. Man beißt nicht, sondern achtet auf den ersten Kontakt, der sich zwischen den Zähnen einstellt. Man kann den Vorgang einige Male wiederholen, um die Konstanz dieses ersten Kontaktes zu etablieren. Nun unterlege man einen Fuß mit einem Buch. Es muss nicht dick sein, 1-2 cm sollten ausreichen. Man wiederhole den Vorgang und beobachte, ob der erste Zahnkontakt wieder in das bereits beobachtete Muster fällt.

Für die meisten Menschen wird dies nicht der Fall sein, denn die afferente Signalverarbeitung findet in der Regel nicht abgeschottet in einem Segment statt, auch wenn es manchen Studien nicht gelingen mag, dies zu zeigen. Wir beobachten hier ein „aufsteigendes“ Phänomen. Absteigende Phänomene sind etwas schwieriger zu demonstrieren, denn die Schwerkraft zieht uns so oder so mit beiden Füßen auf den Boden. Über die Messung des Fußdrucks ist jedoch auch dies möglich:

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Diese Aufzeichnung stammt von einem jugendlichen Patienten. Gemessen wurde unmittelbar in Folge: Der Patient biss in seine habituelle Okklusion und die Aufzeichnung des Fußdruckes erfolgte über 20 Sekunden. Je heller die Farbe, desto stärker der kumulierte Fußdruck. Zwischen den Füßen wird das Lot auf dem Schwerkraftzentrum angezeigt, wobei der violette Hof die Schwankungsbreite repräsentiert. Nach der Messung öffnete der Patient lediglich den Mund, setzte seine Schiene ein und biss darauf zu, woraufhin sofort die zweite Messung für 20 Sekunden begonnen wurde und deren Summationswerte im Bild oben wechselweise zur ersten Messung eingeblendet werden. Wäre der Patient zuvor etwas herumgegangen, hätte sich die Haltungskette sicher deutlicher umgestellt, aber es wäre danach schwierig gewesen, die gleiche Fußposition auf der Platte wieder herzustellen. Jedoch lassen sich Unterschiede im Fußdruck innerhalb weniger Sekunden darstellen, auch, wenn der Patient dabei still stehen bleibt und nur die Abstützung im Biss verändert wird.

Zusammenfassend bleibt anzumerken, dass die Behauptung, der Biss habe nichts mit der Körperhaltung zu tun, bereits durch simple Beobachtungen widerlegbar ist. Jedoch ist die Reaktion, sei sie auf- oder absteigend, von vielen individuellen Gegebenheiten geprägt. Daher greifen auch pauschale Postulate zu bestimmten Wechselspielen zu kurz und schaden dem objektiven Studium eher, indem sie das Thema ins Esoterische verzerren. Die Beobachtung über mehrere Dekaden hinweg zeigt mir, dass sich die Reaktion der Körperhaltung auf Bissveränderungen nicht nur qualitativ stark zwischen Individuen unterscheidet, sondern auch quantitativ, und das über ein weites Spektrum, von kaum wahrnehmbar bis hin zu unübersehbar, wie im hier gezeigten Beispiel. Man sollte hier nicht eine Leitlinie, sondern die individuelle Differenzierung anstreben!

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